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7 novembre 2011 1 07 /11 /novembre /2011 20:55

C'est souvent comme cela, on critique, on critique, et puis on découvre qu'il y a bien pire... Oui La Sécurité Sociale Française n'est pas parfaite, mais quand on la compare au système américain, et bien, on se dit que finalement, ce n'est pas si mal, c'est même très bien!!!

Cet article a pour but de tenter de vous expliquer comment ça marche au pays de l'oncle Sam. On ne va parler que de notre cas, car c'est celui que nous maitrisons le mieux...of course !

Donc à titre de comparaison, Stéphane et mois travaillions tous les deux en France, nous cotisions donc chacun de notre côté au regime Sécu. Nous étions tous deux couverts par une mutuelle (via ma boîte). Nous avons eu une operation du genou chacun, quelques petites visites chez des medecins, rien de bien méchant, des visites chez le dentiste,... Bref, dans 99,5% des cas, nous avons toujours été couvert a 100% et ce que nous avons payé de notre poche n'est pas très conséquent.

Voilà maintenant un an que nous sommes aux USA, et nous sommes maintenant couverts via le système américain. En gros, ici, quand vous travaillez, il vous faut souscrire à une assurance privée. J'ai donc souscrit, pour notre foyer à une assurance privée, via ma société qui négocie des tarifs pour ses employés.

Pour cette assurance privée, nous payons, pour le foyer, environ une fois et demi plus cher que ce que nous payions en France l'an passé. Cela nous donne le droit d'etre couvert. Ensuite il y a trois mots importants : deductible, copay et out-of-pocket...

 

Definitions:

 

  • Deductible : c'est la franchise. Avant que votre assurance privée commence à vous rembourser vos dépenses de santé, il vous faut avoir atteint un certain montant de dépense de santé. En l'occurrence pour nous, il faut que nous déboursions (individuellement) chez les medecins ou autres labo de santé un total de 400 dollars. Après ces 400 dollars, on peut passer au système de copay.

 

 

  • Copay: Apres avoir dépensé vos 400 dollars de franchise, votre assurance paye 80% du montant de chaque facture médicale que vous pouvez avoir, par exemple, vous allez chez votre généraliste, la facture s'élève à 100 dollars ( c'est de cet ordre là, une visite chez le généraliste coute 100 à 150 dollars), votre assurance paiera 80 dollars et il vous restera à payer 20 dollars de votre poche.

 

 

  • Out of the pocket: C'est le montant max par année calendaire que vous allez payer si vous avez de grosses dépenses de santé. En d'autre terme, on cumule tous les copays que vous avez, une fois que tous ces copays atteignent un certain seuil (pour nous 2500 dollars par personne) et bien votre assurance vous couvre à 100% pour le reste de vos dépenses médicales et ce jusqu'à la fin de l'année en cours, car bien sûr, à chaque début d'année calendaire, on remet les compteurs à 0 et repartons du déductible.

 

 C'est clair? Car il y a des petites variante à ajouter... Deux notions "In-Network" et "out-of network".

 

  • In network: Ce sont les médecins et organismes de santé qui sont reconnus par votre assurance privée. Si votre médecin ou labo d'analyse fait parti du network, alors, votre déductible est de 400 dollars, votre copay de 20% et votre max out-of-pocket de 2500 dollars.

 

 

  • Out-of-Network: ce sont bien logiquement les médecins non reconnus par votre assurance, dans ce cas, déductible, copay et out-of-pocket sont doublés.

 

On voit donc très rapidement l'intérêt de demander avant même de prendre rendez-vous chez un médecin, s'il est bien reconnu par son assurance privée...

 

Autre élément important, les factures sont envoyées directement à notre assurance, celle-ci vérifie le montant et en général réclame une réduction qui est dans la plupart des cas (systématiquement pour nous jusqu'à maintenant) acceptée. Par exemple, une analyse de sang sera facturée 1500 dollars (véridique!), votre assurance demande un ajustement à 600 dollars, le laboratoire d'analyse accèpte. Sur les 600 dollars, votre assurance paiera donc 480 dollars (en admettant bien sûr que votre labo est in-network et que vous avez déjà atteint vos 400 dollars de déductible) et il vous restera à payer la modique somme de 120 dollars (cela fait toujours cher la piquouse mais à comparer à 1 500 dollars, on est presque contents de payer!). Les tarifs sont prohibitifs, histoire de bien montrer qu'il est indispensable d'avoir une assurance et aussi de justifier les capacités énormes....de négociation de votre assurance! ahhhahhha

 

Après il y a des exceptions du genre, on a droit à une visite par an chez le gynéco ou encore un frottis, complétement gratuits, après un certain âge, il y a des bilans gratuits...Voilà donc quelques éléments, pour ce qui est relatif à la santé dentaire, cela passe par un autre système, avec une cotisation différente...

 

Ce qu'on peut en conclure, c'est tout d'abord qu'on est tout de même contents d'avoir une assurance, que pour les plus démunis, il parait qu'il y a des fonds de solidarité (mais à mon avis, ce n'est pas vraiment la CMU).   

 

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Published by An'so & Stéphane - dans Culture
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commentaires

Elodie 12/04/2013 20:05

Merci beaucoup pour cet article, nous sommes depuis bientôt 3 mois en Californie et je crois que je viens enfin de comprendre comment fonctionne mon assurance !!! Super blog !

Severine 10/11/2011 05:48


Je me rend compte que mon assurance est vraiment bien. Nous, on n'a pas de deductible sur le medical mais uniquement sur le dental. Et mon out-of-pocket maximum est beaucoup plus bas.

Les assurances ont des tarifs negociees avec les medecins ou prestataires. On te montre le detail sur les releves pour te montrer un peu a mon avis comme quoi ton assurance elle negocie trop
bien.

Vas lire mon article pour voir ce qu'il t'attend pour les prochains mois. http://romain-in-ny.over-blog.com/article-accoucher-a-new-york-combien-ca-coute-54746273.html


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